Zwak signaal over fouten beter verstaan

(Frank Verborg in Het Financieele Dagblad 13-10-2009)

Be­oordelingsfouten, mis­communicatie en ruzie leidde in Westfries­gasthuis in Hoorn tot de dood van een baby.

In het Scheperzieken­huis in Emmen overleden vijf pa­tiënten aan een maagoperatie door solistisch optreden van de chirurg.

En vorige maand ver­scheen het onderzoeksrapport over de kwalijke handelwijze van neuroloog Jansen van het Medisch Spectrum Twente (MST). Ook dit rapport getuigt van ruzie en beoor­delingsfouten en collega’s die het lieten afweten.

De systeemingre­pen die in het rapport aanbevolen worden, zijn echter naïef en eenzijdig in hun aanpak. De neuroloog stelde bij patiën­ten ten onrechte de diagnose alzheimer of multiple sclerose (MS). Zijn omgeving wist dit, maar deed niets. Verbijsterend.

De on­derzoekscommissie adviseert het signaleringssysteem te verbeteren en de verantwoordelijkheid voor de patiëntenveiligheid neer te leg­gen bij de raad van bestuur. Met systeemingrepen wordt zo gepro­beerd via externe controle het ge­drag van individuen te sturen.

Het aanscherpen van protocollen en wetgeving zal echter een lege huls blijven als de binnenkant van het laakbare gedrag buiten beschou­wing blijft. Waarom lieten de collega’s en verantwoordelijken het na te rea­geren op de signalen?

De cognitie­ve psychologie geeft voor dit ge­drag een verklaring: de signalen worden wel waargenomen, maar niet als alarmsignaal. Het zijn sig­nalen die afwijken van onze ver­wachtingen of mentale voorstel­lingen. Onze eerste reactie is dan: negeren of afzwakken.

Omdat een specialist die lukraak diagnoses stelt niet past in het gangbare mentale beeld van ‘een specialist’, wordt achteloos voorbijgegaan aan de signalen die afwijken van dit beeld. Mensen in zijn omge­ving weigeren, onbewust, in de prutsende neuroloog het jongetje te zien dat in de kruitfabriek met lucifers speelt.

De Amerikaanse organisatie­deskundige Karl Weick introdu­ceerde het concept ‘mindfulness’ — wakker bewustzijn — en toonde aan dat werknemers in kerncen­trales, vliegdekschepen, verkeers­torens die zich geen fout kunnen permitteren, allemaal sterk reage­ren op zwakke signalen.

In de per­ceptie van de omgeving van de neuroloog waren de signalen niet gevaarlijk genoeg om in actie te ko­men. Tegelijkertijd spraken zijn collega’s onderling spottend over ‘Jansen-MS’. De neuroloog die de koe uiteindelijk wel bij de horens vatte en een brief aan de raad van bestuur schreef, kreeg geen enkele reactie. Deze gevaarlijke cultuur wil Weick met zijn concept bestrij­den.

Mindfulness vereist openlijk en openhartig communiceren over zwakke signalen. Emotionele ver­storingen in de onderlinge relaties zijn daarom gevaarlijk, zie de dood van de baby in het Westfriesgast­huis en overleden patiënten in Emmen.

De gynaecoloog liet zich laatdunkend uit tegen de verlos­kundige die zijn aanpak betwijfel­de en zei: ‘Vraag je af of je wel voor deze categorie patiënten kunt zor­gen’. De maagchirurg luisterde niet naar zijn junior-collega. Door arrogantie aan de ene kant en ge­kwetstheid aan de andere kant stokte de communicatie, met do­delijke gevolgen.

De onderzoekscommissie van het MST-ziekenhuis schrijft dat de fatale misdiagnoses onder meer te wijten zijn aan de ‘kwaliteitssyste­men die nog in de kinderschoenen stonden’. Dat moge zo zijn, tegelij­kertijd is het buitengewoon naïef om te denken dat regels, protocol­len en andere instrumenten het hierboven beschreven gedrag zul­len veranderen.

Het ontbrak de be­trokkenen immers aan persoonlij­ke kwaliteiten: een wakker be­wustzijn, respectvolle communi­catie, en lef om op tijd in te grijpen.

© Het Financieele Dagblad / Frank Verborg